Chirurgie lenticulaire.

Introduction

Fruit des dernières avancées technologiques en matière de lasers femtoseconde, l’extraction lenticulaire représente une alternative plus récente et moins invasive au LASIK et à la PKR. Cette technique consiste à créer, à l'intérieur de la cornée, une petite lentille de tissu cornéen qui est ensuite extraite par une micro-incision préservant l'intégrité de la surface oculaire.

Principes chirurgicaux de l’extraction lenticulaire

L’extraction lenticulaire est la technique de chirurgie réfractive cornéenne laser la plus récente. Tout comme le LASIK et la PKR, cette procédure vise à modifier la courbure de la cornée afin de corriger les défauts visuels (myopie et astigmatisme). Cependant, la technique employée diffère significativement.

L’extraction lenticulaire étape par étape

Évaluation préopératoire

Comme pour le LASIK ou la PKR, une évaluation préopératoire rigoureuse est indispensable. Elle permet d'évaluer l'état général de l'œil, de mesurer l'épaisseur de la cornée et de déterminer le degré de correction nécessaire. Le chirurgien discutera avec le patient des avantages et des risques de l'intervention.

Le jour de la chirurgie

La chirurgie se déroule en ambulatoire sous anesthésie topique grâce à l’instillation de collyres. Contrairement au LASIK, l’extraction lenticulaire ne nécessite pas la création d'un volet cornéen. Cette procédure utilise uniquement un laser femtoseconde qui va découper, à l'intérieur de la cornée, un lenticule dont la forme et l’épaisseur dépendent de l’amétropie à corriger. Une petite incision est réalisée à la périphérie de la cornée pour extraire ce lenticule après l’avoir disséqué. L'incision ne nécessite pas de sutures.

Du côté du patient

Comme lors de la découpe du capot cornéen pour un LASIK, le patient est allongé et confortablement installé sous la machine. Un écarteur à paupières maintient les paupières ouvertes pendant toute l’intervention. Le laser va se « connecter » à la surface de l’œil. Lors de cette étape de découpe du lenticule, le patient ressent une pression qui ne dure pas plus d’une dizaine de secondes. L’extraction du lenticule réalisée par le chirurgien est totalement indolore.

Soins postopératoires et récupération

La récupération après cette chirurgie est généralement rapide et confortable. Les suites opératoires sont sensiblement identiques à un LASIK. Immédiatement après l'intervention, il est normal de percevoir une légère sensation de corps étranger, une sensibilité accrue à la lumière et une vision légèrement floue. Ces symptômes disparaissent rapidement et la vision s'améliore souvent de manière significative dès le lendemain. Néanmoins, il est important de noter que la stabilisation de la vision peut prendre plusieurs semaines, en particulier pour les fortes corrections. Des visites de contrôle régulières permettent de suivre l'évolution post-opératoire et dépister un effet indésirable ou une complication de l’intervention.

Afin que les suites opératoires soient simples, il est essentiel de suivre quelques conseils. Il est recommandé de porter des lunettes de soleil pour protéger les yeux de tout traumatisme, d'éviter de se frotter les yeux afin de ne pas perturber la cicatrisation et de limiter le maquillage ainsi que le contact de l'eau avec les yeux pendant les quinze premiers jours.

Avantages de l’extraction lenticulaire par rapport au LASIK 

• Sécurité accrue : L'absence de volet cornéen réduit le risque de complications liées à ce volet, comme les plis, l’invasion épithéliale, ou le déplacement secondaire en cas de traumatisme oculaire.
• Moins d'altération des nerfs cornéens : L’extraction lenticulaire nécessite une incision beaucoup plus petite que le LASIK. Cette incision plus petite permet de limiter les dommages aux nerfs cornéens, qui sont situés principalement dans les couches superficielles de la cornée. Toute altération de ces nerfs peut entraîner des troubles de la sécrétion lacrymale et des problèmes de sécheresse oculaire.
• Meilleur respect de la biomécanique cornéenne : L’extraction lenticulaire modifie nécessairement la biomécanique cornéenne. Cependant, cette modification est généralement considérée comme moins importante que celle induite par le LASIK, qui implique la création d'un volet cornéen. Si la modification de la biomécanique est trop importante, la cornée peut devenir moins résistante et plus susceptible de se déformer, favorisant ainsi l'apparition d'une ectasie.

Inconvénients de l’extraction lenticulaire par rapport au LASIK 

• Indications plus restreintes : L’extraction lenticulaire est indiquée aujourd’hui pour la correction de la myopie et de l'astigmatisme. Il ne permet pas encore la correction de l’hypermétropie mais des recherches sont en cours.
• Temps de récupération visuelle plus long : Bien que la récupération soit généralement rapide, certains patients peuvent observer un temps de récupération visuelle légèrement plus long avec l’extraction lenticulaire par rapport au LASIK. La vision est parfois légèrement voilée les premiers jours après l’intervention mais cela n’empêche pas les patients de reprendre leurs activités sans lunettes dès le lendemain.
• Coût : L’extraction lenticulaire étant une technique plus récente, le matériel utilisé est souvent plus coûteux, ce qui peut se répercuter sur le prix de l'intervention.
• Reprise chirurgicale : En cas de sur correction ou de sous-correction, les retouches après LASIK sont généralement plus simples car elles ne nécessitent que de resoulever le volet cornéen et de raboter la cornée. Les suites opératoires sont alors plus confortables. Après l’extraction d’un lenticule, une retouche implique souvent une procédure PKR, associée à une période post-opératoire potentiellement plus longue et moins confortable.

Effets secondaires

• Sécheresse oculaire : Tout comme pour la PKR et le LASIK, cette sécheresse est liée à une modification de la physiologie de la surface oculaire. Dans la majorité des cas, elle s'atténue spontanément en quelques mois. Cependant, certains patients peuvent nécessiter l'utilisation régulière de larmes artificielles pour soulager les symptômes.
• Halos lumineux : En post opératoire, les patients perçoivent des halos autour des sources de lumière, notamment dans l'obscurité. Ils ont tendance à s'atténuer avec le temps, mais leur intensité peut varier d'un individu à l'autre.

Complications de l’extraction lenticulaire

• Infection : Le risque d'infection, bien que faible grâce aux mesures d'hygiène strictes, existe toujours.
• Invasion épithéliale : Des cellules de la surface de l'œil peuvent migrer dans la poche, affectant la qualité de la vision. Un lavage de l’interface est alors nécessaire afin de résoudre ce problème.
• Ectasie cornéenne : Bien que rare, la cornée peut s'amincir et se déformer. Ce risque est lié à l'épaisseur initiale de la cornée et à la quantité de tissu retiré.
• Sous/sur-correction : La correction visuelle peut être imparfaite, nécessitant parfois une retouche ou le port de lunettes/lentilles.

Contre-indications de l’extraction lenticulaire

• Cornée trop mince : Une épaisseur cornéenne insuffisante augmente le risque d'ectasie cornéenne post-opératoire.
• Kératocône : Comme pour toute chirurgie réfractive cornéenne, l’extraction lenticulaire aggrave la déformation cornéenne ce qui contre-indique formellement cette procédure.
• Maladies auto-immunes : Les maladies auto-immunes peuvent perturber la réponse inflammatoire et la cicatrisation, augmentant ainsi le risque de sécheresse cornéenne.
• Grossesse ou allaitement : Les fluctuations hormonales caractéristiques de la grossesse et de l'allaitement peuvent entraîner des variations de la réfraction oculaire, rendant difficile une correction visuelle stable par SMILE. Il est recommandé d'attendre la fin de l’allaitement pour obtenir des résultats optimaux.
• Âge : Les patients âgés de moins de 21 ans ne sont généralement pas éligibles à une extraction lenticulaire, car leur vision peut encore se modifier.