Introduction

La PKR (photokératectomie réfractive) est une technique de chirurgie réfractive destinée à corriger les troubles visuels tels que la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme et dans de rares cas la presbytie. La PKR a précédé le LASIK et demeure une option pour de nombreux patients. 

Principes chirurgicaux de la PKR

La chirurgie réfractive laser repose sur un principe fondamental : modifier la courbure de la cornée afin d’assurer la focalisation de la lumière sur la rétine et donc de corriger les défauts visuels.

Le laser excimer, d'une précision chirurgicale remarquable, vaporise de fines couches de la cornée. Guidé par un ordinateur, ce laser suit un schéma personnalisé, propre à chaque patient, calculé à partir des mesures précises obtenues lors de l'examen préopératoire. En fonction de ces données, l'ordinateur génère un programme sur mesure qui indique au laser les zones de la cornée à ablater et la profondeur à atteindre. Ainsi, en enlevant de la matière à certains endroits de la cornée et en en laissant à d'autres, le chirurgien modifie sa courbure pour obtenir une vision claire et nette. Ainsi, une cornée plus plate corrige la myopie, tandis qu'une cornée plus bombée corrige l'hypermétropie. L'astigmatisme, quant à lui, est corrigé en photoablatant le tissu cornéen selon l’axe du cylindre.

La procédure PKR étape par étape

Évaluation préopératoire

L'évaluation préopératoire est essentielle pour garantir le succès de la chirurgie. Elle comprend une série de tests avancés pour évaluer notamment la forme et l'épaisseur de la cornée. Cette étape permet également de discuter des attentes, des résultats potentiels et des risques associés à la procédure. Le chirurgien prendra le temps d'expliquer chaque étape de la procédure, répondant à toutes les questions que le patient pourrait avoir.

Le jour de la chirurgie 

La PKR est une intervention rapide (10 minutes pour les 2 yeux).L’intervention se déroule en ambulatoire et les 2 yeux sont généralement opérés le même jour.  Après avoir anesthésié l'œil grâce à l’instillation de gouttes (anesthésie topique), le chirurgien retire délicatement la couche externe de la cornée, appelée épithélium, avant d'utiliser le laser excimer pour remodeler la cornée. Une fois la correction effectuée, une lentille de contact thérapeutique est placée sur l'œil pour protéger la zone traitée et favoriser la guérison.

Du côté patient

Pendant toute la procédure, le patient ne ressent aucune douleur. Il est allongé sous le laser et doit uniquement fixer un point lumineux vert qui se trouve face à lui. Lorsque le laser excimer est appliqué, le patient verra le point vert devenir de plus en plus flou sans que cela ne doive l’inquiéter. Les tirs lasers durent généralement moins de 10s. Si les yeux du patient bougent lors de la correction, le système de suivi oculaire Eye-Tracker peut suivre les mouvements des yeux et assurer une correction optimale. Le traitement sera interrompu si les mouvements des yeux sont trop prononcés sans que cela n’ait de retentissement sur le résultat.

Soins postopératoires et récupération 

La récupération après une PKR nécessite du temps et de la patience. Les premiers jours suivant la chirurgie, il est courant de ressentir une importante gêne à la lumière (photophobie), une sensation de corps étranger dans l'œil ou de douleur parfois importante. La vision sera floue pendant environ une semaine, le résultat optimal peut prendre dans certains cas jusqu’à 1 mois. Des médicaments et des gouttes ophtalmiques sont prescrits pour gérer la douleur, prévenir les infections et favoriser la cicatrisation. Les patients sont généralement invités à consulter pour des visites de suivi afin de surveiller la cicatrisation et d'évaluer les résultats. A partir du 4ème jour post-opératoire, la lentille pansement est retirée et la cicatrisation de l’épithélium est contrôlée par le chirurgien. Ces visites sont cruciales pour s'assurer que l'œil guérit correctement et que la vision s'améliore comme prévu.

Il est primordial de porter des lunettes solaires en extérieur pendant plusieurs mois après l’intervention afin de minimiser le risque de cicatrisation pathologique appelée haze (brume en anglais). Il est souhaitable de ne pas se maquiller, de ne pas se baigner et de ne pas de frotter les yeux pendant 15 jours.

Avantages de la PKR par rapport au LASIK

• Technique très rapide, peu de contact avec l’œil du patient.
• Absence de volet cornéen : La PKR élimine les risques liés à la création d'un capot cornéen, tels que les plis du capot, l’invasion épithéliale ou les déplacements secondaires du volet en cas de traumatisme.
• Moindre incidence sur la biomécanique cornéenne : A la différence du LASIK, la PKR altère moins les propriétés biomécaniques de la cornée et entrainerait théoriquement moins d’ectasie cornéenne.
• Moins de risque d'endommager les nerfs cornéens : La PKR préserve davantage les nerfs cornéens que le LASIK, réduisant potentiellement le risque de sécheresse oculaire.
• Convient aux cornées plus minces : La PKR est souvent une meilleure option pour les patients ayant une cornée trop fine pour le LASIK.

Inconvénients de la PKR par rapport au LASIK

• Récupération plus lente : La guérison et la récupération après la PKR sont généralement plus lentes que celles du LASIK, car l'épithélium doit se régénérer.
• Inconfort postopératoire : La PKR peut entraîner un inconfort ou une douleur temporaire pendant la période de récupération qui dure 2 à 3 jours.
• Stabilité visuelle plus lente : Les améliorations de la vision peuvent prendre plusieurs semaines ou mois pour se stabiliser après une PKR, contrairement au LASIK où la récupération visuelle est généralement plus rapide.

Effets secondaires attendus de la PKR

• Sécheresse oculaire : la chirurgie réfractive cornéenne modifie la physiologie de la surface oculaire, entraînant une diminution de la sécrétion lacrymale. Bien que spontanément résolutive dans la majorité des cas, en 3 à 6 mois certains patients peuvent garder un œil sec nécessitant l’instillation de collyres ou une prise en charge plus complexe. De nombreuses solutions existent aujourd’hui pour améliorer les symptômes de patients atteints d’un syndrome d’œil sec. La sélection pré-opératoire des patients à risque de sécheresse est primordiale afin de minimiser les risques de sécheresse sévère.
• Halos et éblouissements : La cicatrisation et les aberrations optiques peuvent entrainer la vision de halos lumineux autour des sources de lumière. Dans l'obscurité, la pupille se dilate, laissant entrer plus de lumière et accentuant les effets des aberrations optiques. Les halos s'atténuent généralement avec le temps, au fur et à mesure que la cornée cicatrise. L'intensité des halos peut varier d'une personne à l'autre et dépend de plusieurs facteurs, comme l'importance de la correction visuelle initiale ou la technique chirurgicale utilisée. Les halos disparaissent souvent spontanément.

Complications de la PKR

• Infection: Bien que rare, une infection oculaire peut survenir après toute chirurgie. Le traitement antibiotique collyre prescrit minimise grandement le risque d’infection.
• Retard de cicatrisation : La cornée peut mettre plus de temps à cicatriser, ce qui peut entraîner une vision floue plus longtemps.
• Haze : Le haze est une réponse naturelle de la cornée à l'ablation réalisée par le laser. L'œil tente de réparer la blessure en produisant de nouvelles cellules cornéennes. Ces nouvelles cellules peuvent se former de manière désordonnée, entraînant une perte de transparence de la cornée. Plus la correction est importante plus le risque de haze est élevé. Les rayons ultra-violets (UV) favorisent la survenue d’un haze, c’est pourquoi il est essentiel de porter des lunettes de soleil en extérieur pendant plusieurs mois après l’intervention.
• Sous-correction ou sur-correction : La correction visuelle peut ne pas être parfaite, nécessitant des retouches, le port de lunettes ou de lentilles de contact.
• Ectasie cornéenne : Dans de très rares cas, la cornée peut se déformer progressivement, entraînant une baisse de la vision. Ce risque est généralement lié à une épaisseur cornéenne initiale trop faible.

Contre-indications de la PKR

La PKR n'est pas adaptée à tous les patients, et certaines conditions ou caractéristiques peuvent rendre un patient inéligible à la procédure :

• Cornée trop fine : Bien que la PKR soit une option pour les patients ayant une cornée plus mince, il existe des limites en termes d'épaisseur cornéenne. Si la cornée est trop fine, la PKR peut ne pas être recommandée.
• Kératocône : Comme pour le LASIK, les patients atteints de kératocône ne peuvent pas bénéficier d’une PKR.
• Maladies auto-immunes : Les patients atteints de maladies auto-immunes peuvent présenter un risque plus élevé de complications ou de mauvaise cicatrisation après la PKR. Un chirurgien réfractif appréciera l’indication chirurgicale en fonction du stade de la maladie et de la stabilité de celle-ci.
• Grossesse ou allaitement : Les fluctuations hormonales pendant la grossesse ou l'allaitement peuvent affecter la vision et la stabilité des résultats de la PKR. Il est recommandé d'attendre la fin de ces périodes avant de subir la procédure.
• Âge : Comme pour le LASIK, les patients de moins de 21 ans ne sont généralement pas éligibles à la PKR, car leur vision peut encore changer. Les patients plus âgés peuvent également ne pas être de bons candidats en raison de la présence de cataractes ou d'autres problèmes oculaires liés à l'âge.